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Síndrome Patelofemoral

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GENERALIDADES

El Síndrome o enfermedad patelofemoral es una patología común que puede causar mucha sintomatología. Hace parte de lo que llamamos DOLOR ANTERIOR DE RODILLA, quizás el motivo más frecuente de consulta en el área de rodilla. El espectro es bastante grande ya que el dolor anterior de rodilla puede ser por diversas causas:

Disbalance muscular
Inestabilidad patelofemoral
Luxación aguda de rótula
Luxación recidivante de rótula
Subluxación de rótula
Luxación crónica de rótula
Síndrome de hiperpresión patelar lateral
Condromalacia patelar
Tendinitis cuadricipital o patelar
Osteocondrosis juvenil
Enfermedad de Osgood-Schlatter (tubérculo tibial anterior)
Enfermedad de Sinding-Larsen-Johanson (polo inferior de la rótula)

DISBALANCE MUSCULAR

El disbalance muscular es la principal causa de consulta por dolor en la rodilla en un ortopedista de rodilla. Se presenta más frecuente en mujeres entre los 30-50 años, sedentarias. Aunque en deportistas también se presenta debido a retracciones musculares y falta de flexibilidad. Los pacientes se quejan de dolor en la rodilla adelante que aumenta al subir y bajar escalas, colocarse en cuclillas o al arrodillarse, luego empiezan los traquidos en la rodilla.

Es muy importante que los pacientes entiendan porqué la falta de flexibilidad produce dolor en la rodilla para que hagan más consciente la fisioterapia, ya que debe ser realizada juiciosamente por 2- 3 meses diariamente para poder mejorar la sintomatología. La razón es mecánica. Veamos…

La rodilla tiene unas cargas constantes en reposo dadas por los músculos y tendones. El cuádriceps por ser un músculo genera una fuerza (vector) de tracción hacia arriba; el tendón patelar al estar anclado en la tibia genera otra fuerza (vector) de tracción hacia abajo. La resultante de estas fuerzas es un vector hacia atrás que hace que la rótula esté en íntimo contacto contra el fémur en un deslizamiento armónico con el mínimo coeficiente de fricción. Esto es lo normal. Cuando hay retracciones del músculo cuádriceps se genera una fuerza de tracción más alta ocasionando un aumento en el vector del cuádriceps, éste a su vez aumenta la resultante hacia atrás y por ende la presión que ejerce la rótula sobre el fémur. Si también hay retracciones de los músculos isquiotibiales (flexores de rodilla) que están en la parte de atrás del muslo y se insertan en la tibia posterointerna, éstos traccionan más de la cuenta y llevan la tibia hacia atrás haciendo que la tensión en el tendón patelar aumente y el vector resultante aumente también. Además esta tracción de los tendones genera la tendinitis de la pata de ganso. Si existen retracciones en los dos grupos musculares como es más frecuente, este vector resultante se aumentará exponencialmente. De esta forma, aparece dolor por la presión aumentada y si esta persiste el cartílago expuesto se empieza a reblandecer y luego a agrietarse apareciendo traquidos, roces y Condromalacia.

Esa es la razón de porqué los pacientes que padecen este problema tienen la solución en sus manos: FISIOTERAPIA. Se debe lograr flexibilidad completa. La solución NO es con artroscopia para hacer remodelaciones en el cartílago de la rótula. SIEMPRE se debe dar el beneficio de la fisioterapia ya que 90-95% de los pacientes se mejoran con los estiramientos de estos músculos.



Figura: Arriba retracciones de isquiotibiales. Abajo retracciones de recto anterior.





Figura: Así deben estar los músculos mostrados en la prueba anterior. Estiramiento de recto anterior e isquiotibiales.

 

INESTABILIDAD DE RÓTULA


En este capítulo está todo el espectro de las luxaciones de rótula.

Luxación aguda de rótula
Luxación recidivante de rótula
Subluxación de rótula
Luxación crónica de rótula

En términos generales para no ser muy extensos vamos a tratar este tema.

 

GENERALIDADES

Los pacientes con estas patologías se caracterizan por sentir episodios de inestabilidad en su rodilla, sienten que la rótula se sale y vuelve a entrar sola al extender la rodilla. Hay dolor, inflamación de la rodilla y limitación para la marcha.
Al examen físico es importante la sospecha del ortopedista ya que muchas veces el paciente no alcanza a notar el episodio de luxación o subluxación. Encontramos dolor en la carilla interna de la rótula, dolor en el cóndilo lateral del fémur, dolor en el retináculo patelar interno. Además evaluamos si hay alteraciones angulares o torsionales en los miembros inferiores y en la rótula. Así mismo, se evalúa en la parte muscular si hay atrofia del cuádriceps, retracciones musculares en el cuádriceps e isquiotibiales, debilidad en los rotadores externos de cadera.
La radiografía no hace el diagnóstico pero es importante para observar variaciones en la rótula como rótula bipartita, rótula alta, rótula baja, defectos de alineación en la rodilla, fracturas y el estado de los núcleos de crecimiento. Esto último es muy importante en la decisión quirúrgica en adolescentes y niños con esta patología.

Se debe llevar la persona a fisioterapia en el primer episodio si no es debido a un traumatismo directo. Si es un episodio por trauma directo se puede evaluar la necesidad de manejar con cirugía para reparar por artroscopia el retináculo interno roto. Si los episodios se vuelven recidivantes (repetitivos) se debe tomar una Tomografía Axial Computarizada (TAC) para diagnosticar objetivamente el mal alineamiento patelofemoral.

En la TAC hacemos el diagnóstico definitivo para decidir el tratamiento quirúrgico:

• Rótula inclinada y subluxada
• Rótula inclinada sin subluxación
• Rótula subluxada sin inclinación
• Rótula con alineación normal

Tratamiento


No Quirúrgico
El tratamiento es fundamentalmente con fisioterapia durante 3 – 6 meses.
Se debe fortalecer el vasto medial del cuádriceps mediante ejercicios isométricos, fortalecimiento de los rotadores externos de cadera, estiramientos del retináculo medial, estiramientos de recto anterior del cuádriceps e isquiotibiales.
Si al término de este tiempo no hay mejoría clínica y continúa con inestabilidad de rótula o episodios de subluxación se debe realizar el manejo quirúrgico.

Tratamiento Quirúrgico
El manejo quirúrgico depende de múltiples variables para realizar un tratamiento o el otro. El ortopedista con su experiencia y análisis llega a la conclusión de qué cirugía se debe realizar. Estas son los diferentes procedimientos que se pueden realizar:

• Liberación del retináculo lateral
• Reparación (plicatura) medial por artroscopia
• Reconstrucción del ligamento patelofemoral medial
• Avanzamiento del vasto medial oblicuo
• Osteotomías del tubérculo tibial anterior

La liberación del retináculo lateral es para mejorar la inclinación de la rótula hacia el cóndilo lateral haciendo un corte en el retináculo lateral. Se hace con radiofrecuencia para evitar la principal y más frecuente complicación de esta cirugía que es el sangrado dentro de la rodilla (hemartrosis). Es raro que se haga cómo único procedimiento como en casos de síndrome de hiperpresión patelar lateral; siempre que se haga una osteotomía tibial se debe hacer esta liberación.

Figura: Liberación retináculo lateral.

VIDEO LIBERACION LATERAL



La reparación (plicatura) del retináculo medial artroscópica se realiza luego de episodios de luxación aguda de rótula cerrando el defecto que queda al romperse esta estructura. Se colocan puntos de sutura absorbibles fuertes. La primera parte es artroscópica y luego con una incisión de 2 cm se anudan las suturas debajo de la piel.



Figura: Reparación del retináculo medial, vista artroscópica y vista desde afuera.

VIDEO PLICATURA MEDIAL


La reconstrucción del ligamento patelofemoral medial es una técnica reciente en la cual se utilizan injertos para reconstruir el ligamento mencionado que es un ligamento que sostiene la rótula en la parte medial para evitar que se luxe hacia lateral. Se reserva para casos especiales según el criterio del cirujano. Se utilizan injerto de isquiotibiales o aloinjertos de tibial anterior o Aquiles.


Figura: Reconstrucción del ligamento patelofemoral medial.


VIDEO VID RPFMEDIAL

 


Las osteotomías (corte en el hueso) del tubérculo tibial anterior son indicadas para mal alineamiento patelofemoral. Hay tres clases distintas de osteotomías. La decisión de hacer una u otra la toma el cirujano según los hallazgos del TAC, el examen físico y la presencia de inestabilidad de rótula.


En el TAC debemos observar si hay inclinación de la rótula, subluxación y/o artrosis. Con esta combinación se decide si se hace una osteotomía.

Las tres osteotomías son similares varían en la dirección de la misma y lo que quiera lograr para llevar el tubérculo hacia la parte interna (Emsllie-Trillat), hacia anterior (Maquet) o combinada hacia anterior e interna (Fulkerson). Se deben fijar con 1 o 2 tornillos.

Figura: Osteotomía antero-medializadora del tubérculo tibial anterior fijada con 2 tornillos sumergidos en el hueso para evitar maltrato al arrodillarse.

Rehabilitación


En el postoperatorio, la rehabilitación es inmediata. El paciente puede caminar al día siguiente apoyando el pié con ayuda de muletas y se debe iniciar ejercicios para lograr arcos de movimiento y fortalecimiento del cuádriceps. Así mismo, se recalca en ganar flexibilidad completa con estiramientos musculares para disminuir las molestias residuales y dolor en la rodilla en el postoperatorio. Su recuperación para regresar a trabajar puede variar de 1 a 2 meses.

 

 



Dr. Carlos Esteban López
| www.lopezrodilla.com
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